~Medical Fantasy~

สวัสดีครับเพื่อน ๆ ชาว Exteen

ช่วงนี้ผมหอบผ้าหอบผ่อนออกจากรั้วศิริราชที่คุ้นเคยเพื่อมาเพิ่มพูนประสบการณ์ในฐานะแพทย์แผนกอายุรกรรมอยู่ที่ “โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์”-โรงพยาบาลอีกแห่งหนึ่งที่มีวิวทิศทัศน์ติดริมแม่น้ำเจ้าพระยาสวยงามไม่แพ้ศิริราช- ได้ประมาณ 3 สัปดาห์แล้วล่ะครับ

เทียบกับการทำงานที่ศิริราชแล้ว, การอยู่เวรนอกเวลาราชการตั้งแต่สี่โมงเย็นจนถึงแปดโมงเช้าวันรุ่งขึ้นของที่นี่ถือว่าโหดกว่าที่โรงพยาบาลเก่าแก่แถบวังหลังมาก บางคืนมีการรับผู้ป่วยใหม่ 9-10 รายจนทำให้ผมไม่มีเวลานอนหลับได้สนิทตา พอตอนเช้าก็ต้องตื่นมาดูคนไข้ก่อนพี่ ๆ แพทย์จะมาถึง การที่จะทำงานให้ทันได้พวกเราจำเป็นจะต้องพาวเวอร์อัพในเรื่องความอึด ความรับผิดชอบ และความกระฉับกระเฉงขึ้นมากกว่าที่ศิริราชหลายช่วงตัว

ด้วยเหตุนี้, การมาเจริญกรุงฯ ใหม่ ๆ จึงทำเอาผมและเพื่อน ๆ ร่วมอุดมการณ์เกิดความรู้สึกหดหู่อยู่พอสมควรเลยทีเดียว

แต่พลังแห่งการปรับตัวของมนุษย์ยังเป็นสิ่งที่น่าทึ่งอยู่เสมอ, ผ่านมาแล้ว 3 สัปดาห์ (ซึ่งหมายความว่าเหลือเวลาอีก 1 สัปดาห์ที่เราจะได้รับความรู้จากที่นี่) พวกเราค่อย ๆ พัฒนาตัวเองขึ้นโดยไม่รู้ตัว การซักประวัติและตรวจร่างกายคนไข้ให้ตรงประเด็นในเวลาอันสั้นไม่ใช่เรื่องยากอีกต่อไป แล้วเมื่อรวมกับความใจดีเป็นกันเองของพี่ ๆ อาจารย์ทุกท่านที่พร้อมมอบความรู้ให้ทุกเมื่อ (แม้ขณะนั้นจะเป็นเวลาตีสามก็ตาม) น้ำใจของพยาบาลร่วมวอร์ดที่มีมากมาย (แม้จะมีจิกกัดบ้างพอหอมปากหอมคอ) รวมทั้งรอยยิ้มขอบคุณจากคนไข้ก็ทำให้เหล่าแพทย์ฝึกหัดประสบการณ์น้อยอย่างพวกผมมีกำลังใจในการทำงานต่อไปได้โดยไม่หมดเรี่ยวแรงไปเสียก่อน

โลกแห่งการทำงานที่นี่ ณ ตอนนี้ดูสดใสมากขึ้น จนผมสามารถพูดได้เต็มปากว่าการมาทำงานที่โรงพยาบาลสังกัดกรุงเทพมหานครขนาดประมาณ 500 เตียงแห่งนี้ได้มอบประสบการณ์ดี ๆ แก่พวกเรากลับไปมากมาย

และสิ่งนี้ก็ได้ตอกย้ำความเชื่อที่ว่า “ไม่มีความสำเร็จใดได้มาโดยไม่ต้องพยายาม”

อย่างไรก็ตาม, ปฏิเสธไม่ได้เลยว่าการทำงานชนิด all day, all night แบบนี้ทำให้ผมตกข่าวหลายอย่างไปพอสมควร การ์ตูนสปอยล์ตอนใหม่ ๆ ยังค้างอีกหลายเรื่อง ขนาดฟุตบอลคู่สำคัญยังไม่ได้ดูเลยล่ะครับ (ผมอยู่เวรตรงกับวันที่แมนยูฯ เตะทุกที)

แต่สำหรับข่าวใหม่มาแรงล่าสุดอย่างการระบาดของ “หวัดหมู”-ไข้หวัดสายพันธุ์ใหม่-ที่สร้างความตื่นตระหนกไปทั่วทุกมุมโลก ถึงต่อให้ไม่มีเวลาเปิดเน็ตแต่ผมก็พยายามติดตามอัพเดตข่าวอยู่เรื่อย ๆ โดยอาศัยความรู้เดิมที่มีและข้อมูลใหม่ซึ่งอาจารย์ที่นี่เพิ่งเปิดคอร์สติวให้รวบรวมเขียนบทความนี้ขึ้นมา

ผมเองคิดว่ามีประโยชน์มาก ๆ จึงเอามาแบ่งปันให้ชาว Exteen อ่านกันครับ

-คำจำกัดความ-

เป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ “Influenza Virus” สายพันธุ์ A/H1N1 (Influenza virus เป็นไวรัสใน family Orthomyxoviridae แบ่งออกเป็น 3 immunological types ได้แก่ A, B, C ตามความแตกต่างของแอนติเจนของ nucleoprotein และ matrix protein โดยไวรัสที่ก่อโรคในคนคือ Type A และ B ซึ่งชนิด A พบก่อโรคได้บ่อยและรุนแรงที่สุด การระบาดใหญ่ในโลกที่เคยมีมาในอดีตก็เกิดจากชนิด A ทั้งสิ้น) 

โดยในตอนนี้คำว่า “ไข้หวัดหมู” ถูกเปลี่ยนเป็น “ไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ 2009” แล้วนะครับ เนื่องจากก่อให้เกิดการเข้าใจผิดว่าคนเราติดเชื้อมาจากหมูซึ่งจริง ๆ ไม่ใช่ครับ เพราะถึงแม้ว่าผลการวิเคราะห์ทางพันธุกรรมจะพบว่าเป็นไวรัสสายพันธุ์ใหม่ที่ไม่เคยพบมาก่อน-ทั้งในคน/นก/สุกร-ที่มีส่วนผสมระหว่างไข้หวัดใหญ่ 3 สายพันธุ์รวมอยู่ด้วยกัน ประกอบด้วยเชื้อไข้หวัดใหญ่ในมนุษย์, เชื้อไข้หวัดหมูที่พบบ่อยในทวีปยุโรคและเอเซีย และเชื้อไข้หวัดนกที่พบในทวีปอเมริกาเหนือก็ตาม แต่ ณ ตอนนี้ไม่มีรายการการติดต่อจากหมูสู่คนครับ

ส่วนคำว่า A/H1N1 นั้นเป็นการแบ่งชนิดของ Influenza virus type A เพิ่มเติมเป็นชนิดย่อย (subtype) ตามความแตกต่างของแอนติเจนสำคัญสองชนิด คือ Hamegglutinin (H) และ Neuraminidase (N) โดย H antigen ถูกแบ่งออกเป็น 16 subtype ส่วน N antigen ถูกแบ่งออกเป็น 9 subtype ครับ ซึ่งเดิมทีไข้หวัดใหญ่ที่ก่อให้เกิดโรคในคนตั้งแต่อดีตจะเป็นเพียงสายพันธุ์ H1, H2 และ H3 เท่านั้น เพิ่งจะมีระบาดของ H5, H7, H9 ในช่วงระยะหลัง ซึ่งก็คือไข้หวัดนกนั่นเอง

-การติดต่อ- 

สามารถติดต่อเฉพาะจากมนุษย์สู่มนุษย์เท่านั้น ไม่ว่าจะเป็นการถูกผู้ป่วยไอจามรดโดยตรง หรือติดจากมือที่สัมผัสสิ่งของเครื่องใช้ที่ปนเปื้อนเชื้อ เช่น ผ้าเช็ดหน้า ลูกบิดประตู ปากกา แก้วน้ำ ฯลฯ ซึ่งไวรัสจะอยู่ในสารคัดหลั่งต่าง ๆ เช่น เสมหะ น้ำมูก น้ำลายของผู้ป่วย โดยลักษณะการแพร่เชื้อเป็นแบบ “ฝอยละอองขนาดใหญ่” (droplet borne) ที่กระจายไปได้ไม่ไกลเกิน 3 ฟุต เชื้อจะเข้าสู่ร่างกายทางเยื่อบุ (mucosa) เช่น เยื่อบุตา เยื่อบุช่องปาก เยื่อบุทางเดินหายใจ เป็นหลัก 

ย้ำอีกครั้งว่า…การติดเชื้อไข้หวัดตัวใหม่นี้มิได้เกิดจากการรับประทานเนื้อหมู-โดยเฉพาะที่ปรุงสุกแล้ว-ครับ เพราะเชื้อไวรัสตัวนี้สามารถถูกทำลายได้ด้วยความร้อนจากการปรุงอาหารที่อุณหภูมิ 75 องศาเซลเซียสขึ้นไป (ยกเว้นคุณไปใช้ช้อนกลางตักเนื้อหมูที่ปนเปื้อนน้ำลายคนที่เป็นโรคแล้วเอาใส่ปากนั่นแหละครับถึงจะเป็น)

-ระยะฟักตัวของโรค-

ประมาณ 7-14 วัน (จึงเป็นเหตุผลที่ต้องรอดูอาการ 14 วัน)

-ความรุนแรงของโรค-

อัตราการเสียชีวิตประมาณ 6% ถือว่าไม่รุนแรงเมื่อเทียบกับไข้หวัดนกที่มีอัตราการตายประมาณ 30% ถึง 60% แต่ที่น่ากลัวก็คือสามารถติดต่อจากคนสู่คนได้ง่ายกว่าไข้หวัดนกประมาณ 10 เท่า  

ที่พบบ่อยคืออาการทางระบบหายใจ (ไข้สูง, ไอ, หอบ) นอกจากนี้ยังมีอาการที่ไม่จำเพาะเจาะจง เช่น ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เจ็บคอ รวมทั้งอาการอื่น ๆ นอกระบบทางเดินหายใจ เช่น คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสียถ่ายเหลว ในรายที่รุนแรงมาก ๆ อาจมีอาการทางสมอง เช่น ซึม ชัก เป็นต้น

ผู้ป่วยหลายรายอาการไม่รุนแรง ส่วนใหญ่สามารถรักษาให้หายได้โดยไม่ต้องนอนในโรงพยาบาล

-การวินิจฉัย-

อาศัยประวัติการเดินทางไปยังแหล่งระบาด อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นหลัก รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยจะแบ่งผู้ป่วยออกได้เป็น 3 กลุ่ม ตามลำดับความน่าจะเป็น

• Suspected case: ผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบหายใจข้างต้น ร่วมกับประวัติอย่างหนึ่งอย่างใดต่อไปนี้ ได้แก่ ไปในประเทศที่มีการระบาดของโรคภายใน 14 วัน, มีการสัมผัสใกล้ชิด (close contact) กับคนที่ไปประเทศดังกล่าว, อาศัยอยู่ในถิ่นระบาด

• Probable case: Suspected case ร่วมกับผลการตรวจ Rapid test ได้ผลบวก  

• Confirm case: Suspected case ที่มีผลการยืนยันทางห้องปฏิบัติการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ ได้แก่ ตรวจพบเชื้อไวรัสโดยวิธี RT-PCR, เพาะเชื้อไวรัสได้จากสิ่งส่งตรวจของตัวผู้ป่วย, มีการเพิ่มขึ้น 4 เท่า (4-fold rising) ของ antibody ต่อเชื้อไวรัสจากการตรวจเลือดห่างกัน 2 สัปดาห์

เนื่องจากเป็นการติดเชื้อไวรัส การรักษาจึงเน้นที่การประคับประคอง เฝ้าระวังแก้ไขแก้ไขอาการแทรกซ้อนต่าง ๆ โดยเฉพาะภาวะหายใจล้มเหลว และรอให้ภูมิต้านทานของร่างกายค่อย ๆ กำจัดเชื้อออกไปเอง ร่วมกับใช้ยาต้านไวรัส ซึ่ง ณ ปัจจุบันมียาสองตัวที่ได้รับการยืนยันว่าได้ผลดี คือ “Oseltamivir” ในรูปยากิน และ “Zanamivir” ในรูปยาพ่นทางปาก (ตัวนี้ไม่มีในไทย)

Oseltamivir เป็นยากลุ่ม “Neuraminidase inhibitor” ออกฤทธ์ยับยั้งการปลดปล่อยไวรัสรุ่นลูกออกจากเซลล์ที่ติดเชื้อ ผลคือไวรัสไม่สามารถเพิ่มจำนวนไปยังเซลล์ปกติอื่น ๆ ได้ เซลล์ที่ติดเชื้ออยู่เดิมก็จะถูกทำลายโดยภูมิคุ้มกันของร่างกายทำให้ปริมาณไวรัสลดจำนวนและหมดไปในที่สุด ซึ่งการจะกินยาแล้วได้ผลดีต้องเริ่มให้ Oseltamivir ภายใน 48 ชั่วโมงหลังมีอาการและใช้ขนาดเม็ดละ 75 มิลลิกรัม กิน 1 เม็ดสองเวลาทั้งหมด 5 วัน จะสามารถลดระยะเวลาของโรคได้ประมาณ 1-2 วัน

-การป้องกัน- (ถือเป็นวิธีการควบคุมโรคที่ได้ผลมากที่สุดและสิ้นเปลืองทรัพยากรน้อยที่สุด)

• หากไม่จำเป็นควรหลีกเลี่ยงการเดินทางไปยังประเทศซึ่งเป็นพื้นที่เกิดการระบาดจนกว่าสถานการณ์จะยุติลง  

• หากจำเป็นต้องเดินทางไปยังพื้นที่เกิดการระบาด ให้หลีกเลี่ยงการใกล้ชิดกับผู้ที่มีอาการไอจาม หลีกเลี่ยงสถานที่แออัดพร้อมทั้งปฏิบัติตามข้อแนะนำของทางการในพื้นที่นั้น ๆ อย่างเคร่งครัด

• ผู้ที่เดินทางกลับจากพื้นที่เกิดการระบาดถ้ามีอาการของไข้หวัดใหญ่ เช่น มีไข้ ไอ เจ็บคอ ปวดเมื่อยตามตัวภายใน 14 วันหลังเดินทางกลับให้รีบปรึกษาแพทย์เพื่อรับการรักษาและคำแนะนำในการปฏิบัติตนอย่างเข้มงวด

• หากพบผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายโรคไข้หวัดใหญ่ภายในบ้าน หรือสถานที่ทำงานเดียวกันต้องแจ้งเจ้าหน้าที่อนามัยใกล้บ้านท่า เพื่อดำเนินการป้องกันการแพร่ระบาดในวงกว้างต่อไป

• สร้างเสริมสุขภาพให้แข็งแรง รับประทานอาหารที่มีประโยชน์โดยเฉพาะผักผลไม้ ดื่มน้ำสะอาดมาก ๆ นอนหลับพักผ่อนให้พอเพียง และออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ รวมทั้งเน้นสุขอนามัยขั้นพื้นฐาน เช่น ล้างมือทุกครั้งที่สัมผัสสิ่งปนเปื้อนต่าง ๆ ไม่ขยี้ตา ไม่แคะจมูก  ใช้ผ้าปิดปากปิดจมูกทุกครั้งที่มีการไอ-จาม

• ในขณะนี้ยังไม่มีวัคซีนที่ใช่ได้ผล เพราะไวรัสตัวใหม่มีความคล้ายคลึงกับไวรัสเดิมน้อยกว่า 80%  

• สำหรับกรณีที่บุคคลากรทางการแพทย์ต้องออกตรวจผู้ป่วยที่ชวนสงสัยว่าจะติดเชื้อ ให้กิน Oseltamivir วันละ 1 เม็ดเป็นเวลา 10 วันเป็นการป้องกันโดยยังไม่มีอาการ (primary prophylaxis)

-ความน่ากลัวของไข้หวัดหมู “ต้นตอแห่งการกลายพันธุ์”-

อ่านข้างต้นจะเห็นว่าไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่นี้ไม่ได้น่ากลัวอย่างที่คิดใช่ไหมครับถ้ารู้จักป้องกันตัว รักษาความสะอาด และสร้างภูมิคุ้มกันให้ตัวเองอยู่เสมอ แต่จริง ๆ แล้วมีประเด็นที่น่าหวาดหวั่นของการระบาดในครั้งนี้อยู่ไม่น้อยเลยทีเดียวครับ

เพื่อน ๆ ทราบหรือไม่ว่าทำไมจึงมีคำว่าไข้หวัดคน กับไข้หวัดนกแยกกัน สาเหตุที่ต้องเรียกแยกกันก็เพราะการที่ไวรัสจะแบ่งตัวเพิ่มจำนวนได้ต้องอาศัยความลงล็อคคล้ายลูกกุญแจกับแม่กุญแจระหว่างแอนติเจนบนผิวของตัวไวรัสเองกับตัวรับ (receptor) บนผิวเซลล์ปกติในการเข้าไปในเซลล์ ซึ่งเดิมทีแอนติเจนของไข้หวัดนกก็จะพอเหมาะสำหรับตัวรับบนเซลล์เยื่อบุในตัวนกเท่านั้น (กรณีของไข้หวัดคนก็เช่นเดียวกัน)

ดังนั้นเมื่อไวรัสไข้หวัดนกเข้าสู่ร่างกายมนุษย์จึงไม่สามารถบุกรุกเข้าไปในเซลล์เป้าหมายไม่ได้ ได้แต่ล่องลอยไปมา แบ่งตัวก็ไม่ได้ สุดท้ายจึงตายไปเองในที่สุด ดังนั้นการติดเชื้อจึงไม่เกิดขึ้น และการแพร่ระบาดจากนกสู่คนจึงพบได้น้อย  สิ่งนี้คือกำแพงป้องกันทางธรรมชาติไม่ให้ไวรัสเหล่านี้มีการติดเชื้อข้ามสายพันธุ์กันได้

อย่างไรก็ดี, ข้อความข้างต้นคงจะเป็นจริงไปตลอดหากธรรมชาติไม่สร้างสิ่งมีชีวิตที่เรียกว่า “หมู” ขึ้นมา เพราะเยื่อบุผิวหลอดลมของหมูนั้นมีตัวรับที่พอดีกับการเกาะติดของไวรัสไข้หวัดใหญ่ทั้งสองสายพันธุ์ ผลของมันก็คือนอกจากหมูจะมีโอกาสติดเชื้อได้จากทั้งคนและนกแล้ว มันยังทำหน้าที่เป็นเสมือน “พ่อสื่อ” หรือตัวกลาง (Mixing vessels) ชักนำให้ไวรัสทั้งสองชนิดมาพบปะเพื่อแลกเปลี่ยนสารพันธุกรรมกันอย่างดูดดื่มอีกด้วย!

เท่านั้นยังไม่พอครับ ด้วยความที่ธรรมชาติของไวรัสไข้หวัดใหญ่เป็น RNA virus ซึ่งจะไม่มีการตรวจสอบสารพันธุกรรมที่สังเคราะห์ขึ้นมาใหม่ว่าถูกต้องเหมือนกับของเดิมหรือไม่ (ซึ่งในสิ่งมีชีวิตที่ใช้ DNA เป็นสารพันธุกรรม เช่น คน จะมีระบบนี้อยู่ ลูกจึงหน้าตาคล้ายคุณพ่อคุณแม่ไงล่ะครับ)

ดังนั้นทุก ๆ ครั้งที่พวกมันสร้างไวรัสรุ่นลูกตัวใหม่จึงมีโอกาสเกิดการกลายพันธุ์ได้ตลอดเวลา ซึ่งในกรณีที่เกิดการเปลี่ยนแปลงของสารพันธุกรรมอย่างมากก็จะเรียกว่า “Antigenic Shift” ส่วนการกลายพันธุ์ของแอนติเจนเพียงเล็กน้อยก็จะเรียกว่า “Antigenic Drift” ซึ่ง Antigenic Shift นี่เองที่เป็นสาเหตุของการระบาดครั้งใหญ่หลายครั้ง เพราะภูมิต้านทานดั้งเดิมที่มีอยู่ไม่สามารถป้องกันได้เลย และทำให้ต้องมีการผลิตวัคซีนไข้หวัดใหญ่ออกมาใหม่ทุกปี

สิ่งเหล่านีเป็นสิ่งที่นักวิทยาศาสตร์เฝ้าระวังอยู่เสมอมา และมันก็ได้เกิดขึ้นแล้วจริง ๆ ในปัจจุบัน…

โชคยังดีของมนุษย์ที่ไวรัสสายพันธุ์ใหม่แม้จะแพร่กระจายได้ง่ายแต่มีความรุนแรงไม่มากซึ่งยังไม่เกินเลยวิสัยที่จะป้องกันรักษา

ณ ขณะนี้ กับสถานการณ์ปัจจุบัน -ไม่ใช่ตื่นตระหนกจนเกินเหตุ- แต่เราคงจะนิ่งนอนใจไม่ได้แล้วว่าเรื่องไข้หวัดนก-หมู-คน เป็นเรื่องไกลตัวอีกต่อไป

เพราะหนทางเดียวที่จะยับยั้งมิให้เกิดการเสียชีวิตอย่างมากเช่นในอดีต (ปีพ.ศ. 2461-2462 มีการระบาดครั้งใหญ่และรุนแรงที่สุดของ Influenza virus type A H1N1 “Spanish Influenza” มีผู้เสียชีวิต 20-40 ล้านคน) อยู่ที่การป้องกันไม่ให้พ่อสื่อทำงานได้ไปมากกว่านี้ ซึ่งคงไม่ใช่แค่การอาศัยเฉพาะการทำงานของแพทย์หรือบุคคลากรทางการแพทย์เท่านั้น หากแต่ต้องเกิดจากความร่วมมือของคนทุกคน

ก่อนที่ไวรัสสายพันธุ์ใหม่ที่น่ากลัวกว่า สามารถติดต่อจากคนสู่คนได้ง่ายกว่าและก่อโรคที่รุนแรงกว่านี้ ซึ่งมนุษย์ไม่มีทางเยียวยารักษาได้…จะอุบัติขึ้นมาบนโลกใบนี้ครับ